برنامه جامع یکپارچگی حسی

یکپارچگی حسی
 

رویکرد یکپارچگی حسی چیست ؟

این نوع درمان برای کودکان مبتلا به اوتیسم با اختلالات حسی و حرکتی به منظور تمرکز بر استفاده از انواع حواس است . چالش‌های موجود در این درمان به تدریج دشوارتر می‌شوند و هدف این است که  کودک به بهبودی مداوم برسد . برنامه جامع یکپارچگی حسی برای کودکان اوتیسمی به آنها اجازه می‌دهد تا زمانی که با کاردرمانگر بازی می‌کنند ،احساس آرامش کنند . درمانگر همچنین به کودک اجازه می‌دهد تا تصمیم بگیرد که کدام فعالیت را انجام دهد. یکی دیگر ازعناصرکلیدی برنامه جامع یکپارچگی حسی شامل پروژه‌های یکپارچه‌سازی حسی در طول روز است .

این تئوری بیان می‌کند که هرچه کودک مبتلا به اوتیسم بتواند احساسش را بیان واز آن استفاده کند، بهتر است زیرا مغز او با اثرات منفی ناشی از اوتیسم مبارزه میکند .

اگرچه بازخوردهای مثبتی دررابطه با تاثیرات برنامه جامع یکپارچگی حسی بر روی کودکان اوتیسمی به دست آمده‌است ، اما مطالعات بیشتری باید انجام شود و تحقیقات باید تکمیل شوند . این نوع کاردرمانی به کودکان کمک بیشتری نسبت به بزرگسالان میکند .

اگرچه هنوز هیچ درمانی یا واکسیناسیونی برای اوتیسم وجود ندارد ، با استفاده از رویکرد جامع یکپارچگی حسی در کاردرمانی ، امید به کاهش علایم مرتبط با اوتیسم و اجازه دادن به افراد مبتلا برای داشتن شرایط یک زندگی " عادی " را نشان می‌دهد .

یکپارچگی حسی یک چارچوب درمانی است که برای ارزیابی و درمان افرادی که دچار اختلال در پردازش حسی هستند به کار می رود.
در اكثر مباحث مشكلات  يكپارچگي حسي، عملكرد گيرنده هاي حسي نرمال فرض مي شود به عبارت ديگر اختلالات یکپارچگی حسی بیشتر شامل عملکرد حسی مرکزی است تا پیرامونی.
بنابراين وقتي درمورد مشكلات يكپارچگي حسي از جمله
سيستم تعادلی، بحث مي شود اين نقايص معمولا بیشتر به ساختارها و مسیرهایCNS مربوط می شوند،(مثلا هسته ها و ارتباطات وستیبولار) تا گيرنده هاي وستيبولار (مثل مجاري نيم دايره، اوتريكول و ساكول ).               
دسته بندي مشكلات يكپارچگي حسي به چند طريق مختلف توسط دانشمندان انجام شده. تقسيم بندي اي كه در کتاب کاردرمانی در کودکان مورد بحث قرار گرفته، مشكلات يكپارچگي حسي را به۴ گروه تقسيم نموده است.

۱.    مشکلات تعدیل حسی

۲.      مشكلات تمييز ودرک حسی
۳.      مشكلات تعادلی – عمقی

۴.      مشكلات برنامه ريزی حركتی  

اين ۴گروه به صورت الگوهای مجزا مورد بحث قرار مي گيرند. زيرا، با وجودي كه آنها عمدتاً به همراه هم وجود دارند، اما معمولا كودكان دچار مشكلاتی هستند كه فقط به يكي از اين الگوهاي مربوط مي شود. در هر يك از اين الگوها حیطه ي مشكلات مجزايي وجود دارد كه هنگام طرح  مداخله  درمانی بايد ملاحظات  خاص آن در نظرگرفته شود.

مشكلات تعديل حسی

CNS دارای مکانیسم خودتنظیمی می باشد و تمايل به ايجاد پاسخ متناسب  با محرک حسي دارد. در اختلال تعدیل حسی آنچه که فرد انتظار دریافت آن را دارد از آنچه در عمل دریافت می کند متفاوت است. در سال ۱۹۸۸ این نظریه مطرح شد كه طيفی از پاسخ دهی حسی وجود دارد كه يك انتهاي آن پاسخدهی كم وانتهاي ديگرش بيش پاسخ دهی است. حد مطلوب آگاهي و هشياري در وسط اين طيف قرار دارد.(شكل۱)

عمده ي فعاليت هاي افراد در همين حد وسط رخ مي دهد ولي بهر حال هر فردي طی روز نوساناتی را نيز دراين طيف  تجربه مي كند. دراين مدل، اختلال زماني رخ مي دهد كه نوسانات فرد بيش از حد، يا عملكرد فرد متمايل  به يكي از دوانتها باشد. فردي كه عملكردش به سمت انتهاي پاسخ دهي كم باشد، ثبت حسی ضعيفي دارد، اين فرد نمي تواند به محركاتی كه توجه اكثر مردم را جلب مي كند توجه كند و به نظرمي رسد كه نياز به محرک حسی شديدتری دارد. در نقطه مقابل طیف بيش پاسخ دهی است كه فرد دچار تدافع حسی است. اين فرد با محركات حسی معمولی دچار استرس و فشار بيش از حد می گردد.

 
 

درمان اختلال یکپارچگی حسی کودکان در کلینیک کاردرمانی آریان


 

كارشناسان کاردرمانی به زودي متوجه شدند كه مدل ساده ي طيف نمي تواند به طور دقيق و مناسب رفتارهاي پيچيده ي كودكان را توضيح دهد زيرا به احتمال زياد سابقه ی تجارب شخصي و تفسير فرد از موقعيت و نيز تعامل  سيستم های عصبی چند گانه بر تعديل حسی تاثير بسزایی دارند. (Parham & mailloux ۲۰۰۲)
اخيراً، دان(۲۰۰۱و۱۹۹۷)مدل مفهومی ای ارائه كرده كه ۴ الگوی اصلی دارد که نمايانگر تفاوت های فردی در پاسخ دهی به محركات حسی است. براساس اين فرضيه، الگوها از تفاوت های شخصی در روند عصبی عادت كردن، حساس شدن، آستانه و حفظ تعادل حياتی برگرفته شده است.


در این مدل فردی که در قسمت (Low Registration ) قرار می گیرد و دچار ضعف ثبت حسی است، آستانه ی تحریکش بالا است و محرکات شدیدتر را ثبت می کند بنابراین این فرد نسبت به محرکات معمول (که کمتر از حد آستانه ی او هستند) کم پاسخ ده under responsive است و نياز به محركات محيطی شديدتری براي  مشاركت و پاسخ دادن، دارد، اما به دنبال فراهم کرد محرک حسی کافی برای خود نیست. مانند کودکان ADD که کم توجهی در این افراد ناشی از آستانه ی تحریک پایین و پاسخ passive کودک به آن است. فردي كه در قسمت حس طلبی شديد (Sensory Seeking) قرار مي گيرد، نيز آستانه ي تحریک بالایی دارد وunder responsive  است ولي اين فرد به طور فعال سعی در فراهم کردن محرک حسی کافی برای خود دارد، مثل کودکان اتیستیکی که دچار خودتحریکی هستند.

افرادي كه در بخش حساسيت به محرک حسی (Sensory Sensitivity) قرار مي گيرند به دليل آستانه تحريک پائين، آگاهي  شديدی نسبت به محرك حسی دارند و درمواجهه با محرك حسی دچار آشفتگی مي شوند ولي به طور غير فعال سعي در كنار آمدن با اين حس ها دارند. برعكس كساني كه دچار اجتناب از محرک حسی(Sensory Avoiding) هستند نه تنها آگاهی شديدی نسبت به محرک حسی دارند بلكه به طور فعال تلاش مي كند كه از محركات معمولي اي كه برايشان آزاردهنده است اجتناب كنند. مثلا ممکن است کودک صدای آرام و پچ پچ را بشنود ولی در برابر صدای بلندی که او را صدا می زند خودش را به گوش کری بزند. یا کودک اوتیستیکی که دستش را روی گوشش می گذارد که این حالت زمانی اتفاق می افتد که صدایی آزارش می دهد و گاهی ممکن است این صدایی که برای او آزار دهنده است صدای بسیار آرامی باشد که ما حس نکنیم و به نظر برسد که کودک بی دلیل دستش را روی گوشش می گذارد.
يكی از مهمترين فوايد اين مدل اين است كه تشخيص دهيم چه نوع حرفه و بازی و محيط تفريحی براي خصوصيات تعديل حسي فرد مناسب تر است.
با وجودي كه هنوز مسائل زيادي در مورد تعديل حسی مشخص نيست، اما كارشناسان در مورد رفتارهایی كه نشان دهنده ی انواع اختلالات تعديل حسی است به توافق رسيده اند. در پست بعدی به توصيف كلاسيك هر يك از اين مشكلات مي پردازم.

 

 ۱) مشكلات ثبت حسی Sensory Registration Problems

همانطور كه قبلا گفته شد يكپارچگی حسی "سازماندهی محرک حسی براي استفاده" است(Ayers۱۹۷۹). یعنی سیستم عصبی برای اینکه بتواند از اطلاعات حاصل از محرکات محیطی استفاده کند باید این اطلاعات را سازماندهی نماید. بنابراین زمانی که این سیستم سالم باشد CNS می داند که چه زمانی به چه محرکی توجه کند و چه زمانی به چه محرکی توجهی نکند و پاسخی ندهد. مثلا زمانی که شما در کلاس درس هستید و به صحبت های استاد توجه می کنید ممکن است نسبت به صدای ترافیک بیرون از کلاس توجه نکنید. (البته توجه داشته باشید که این در شرایطی است که اولا CNS سالم باشد و دوما شما واقعا بخواهید به حرفهای استاد توجه کنید! ) اما در شرایطی که CNS سالم نباشد و مشکلی وجود داشته باشد این سیستم درست عمل نمی کند و ممکن است فرد نتواند به محرکاتی که باید به آنها توجه کند، توجه نماید و یا بالعکس به محرکات اضافی توجه کند که باعث می شود نتواند روی فعالیت مورد نظر تمرکز کند . 
زمانی که مشکل ثبت حسی وجود داشته باشد معمولا بیش از یک سیستم حسی درگیر است، اما در برخي كودكان ممكن است فقط يك سيستم به طور خاص آسیب ديده باشد .
همچنين كودكانی كه دچار مشكلات رشدی شديدی مثل اوتيسم هستند ممكن است در شرايطی دچار نقص ثبت حسی باشند و در شرايط ديگر تدافع حسی نشان دهند، ) به همین دلیل است که گفته می شود درمان یکپارچگی حسی یک درمان پویا و غیرسازمان یافته است چون نمی توان برنامه ی جلسه درمانی را دقیقا از پیش تعیین کرد و انجام داد. هدف درمانی و چارچوب درمان مشخص است ولی برنامه ی درمانی را درمانگر هر جلسه با توجه به هدف و چارچوب و شرایط کودک تعیین می کند. در واقع در درمان SI هیچ وقت نمی توان گفت ارزیابی تمام شده است، بلکه درمانگر همواره باید در حال ارزیابی شرایط کودک باشد و با توجه به آن درمان را انجام دهد.(البته تعیین برنامه درمانی میتواند توسط یک درمانگر باتجربه تخصصی در این حیطه یعنی یکپارچگی حسی برای کودکان تجویز شود اما بازخورد و گزارش درمانی در هرجلسه برای تغییر برنامه ها لازم است و پرواضح است که تعیین برنامه تخصصی یکپارچگی حسی برای هر بیمار به صورت اختصاصی باید تعیین گردد و اینطور نیست که بتوان نسخه واحدی را برای همه پیچید
مسائل امنيتی در مورد بچه هايي با مشكلات ثبت حسی اهميت بسياری دارد. براي مثال كودكی كه حس درد را ثبت نميكند، اين موضوع را يادنگرفته كه برخی اعمال منجر به نتايج منفی مثل درد مي شود و ممكن است از موقعيت هاي خطرناک اجتناب نكند. به جای اجتناب از شرايطی كه منجر به درد می شود كودك دائم فعاليت هاي خطرناک انجام می دهد، مثل پريدن از ارتفاع روی سطح سخت يا لمس وسیله داغ.
مشكل ثبت حسی در توانایی كودک براي معنادادن به فعاليت يا موقعيت اختلال ايجاد مي كند، بنابراین کودک انگیزه ای برای شرکت در فعالیت ندارد. به نظر مي رسد كه فقدان انگيزش درونی در كودكان اوتيسم وكم پاسخ دهی شديد، باعث مي شود كه آنها از سخت ترين كودكان برای درمان بارويكرد يكپارچگی حسی باشند. (چون یکی از اصول درمان SI این است که کودک باید به طور فعال در فعالیت شرکت کند.) برای اين كودكان
كاردرمانی فردی مفيد است،اما ممكن است نتايج آن دير ايجاد شود(Ayers & Tickle ۱۹۸۰). تحقيقات و تجربيات بالينی نشان مي دهد كه تحريكات تعادلی، بخصوص خطی و تحریکات عمقی
، خصوصا فشاروكشش مفاصل، باعث بهبود ثبت حسی در اين كودكان می گردد.
 

۲) رفتارحس طلبی Sensation Seeking Behavior

   
برخی كودكان ثبت حسی را انجام می دهند ولی نسبت به محركات وارده كم پاسخ ده هستند. اين كودكان به دنبال  تحريكات شديد حسی می باشند. كودكی كه نسبت به كودكی که نسبت به تحريكات تعادلی پاسخ كمی می دهد هنگام استفاده از وسايل تعليقی كلينیک تحريک درونی زيادی دريافت می كند. كودک تحريكات وستيبولار را ثبت می نمايد و از آنها لذت می برد ولی محرک بر سيستم عصبی او به اندازه ی كودكان ديگر تاثير نمی گذارد به همین دلیل علائم سرگيجه يا واكنش های اتونوميک ديگر را نسبت به محرك حسی ای كه برای اكثر همسالان او بيش از حد است، نشان نمی دهد. اين حالت، "كم پاسخ دهی" نام دارد. با وجودی كه كودک ازنظر حركتی فعال به نظر می رسد، اما نسبت به تحريكات وستيبولار وارده به اندازه ي كودكان ديگر پاسخ نمی دهد. در شرايط زندگی روزمره اين كودكان بی قرار، پرتحرک وهيجان طلب به نظر می رسند.

برخی كودكان به تحريكات حس عمقی بيش از حدی نياز دارند. اين كودكان معمولاً به دنبال مقاومت فعال به عضلات، تحريک لمس عمقی، يا فشار و كشش مفصلی هستند.(براي مثال كوبيدن پاها به جای راه رفتن، افتادن عمدی يا برخورد با اشياء يا افراد ديگر، ياهل دادن اشياءبزرگ) آنها ممكن است حركات پرتابی شديد انجام دهند مثل پرتاب محكم اشياء. برخي از اين كودكان جز با تحريكات عمقی شديد، موقعيت اعضای بدنشان را درک نمي كنند.
رفتاركودكان دچار حس طلبی شديد ممكن است در شرايط اجتماعی نامناسب وتخريبگر باشد. مسائل امنيتي معمولا اهميت زيادي دارند واين كودكان عمدتا برچسب مشكلات رفتاری و اجتماعي مي خورند. چالش موجود براي
كاردرمانگرانی كه با اينگونه كودكان كار می كنند اين است كه شرايطی فراهم كنند كه آنها بدون اينكه از نظر اجتماعی مخرب يا خطرناک و نامناسب شناخته شوند، سطح بالايی از تحريكات مورد نيازشان را دريافت كنند.

 

۳) بيش پاسخ دهی Over responsiveness

انتهاي ديگر طيف تعديل حسی مشكلات مربوط به بيش پاسخ دهی است كه گاهي  hyper responsivityيا تدافع حسی خوانده مي شود. كودکی كه دچار بيش پاسخ دهی است معمولا با محركات حسی معمولی بيش از حد تحريک مي شود ونسبت به آن حالت تدافعی پيدا مي كند ،ومعمولا با احساس منفی شديد وفعال شدن سيستم عصبی سمپاتيک همراه است. اين شرايط ممكن است در پاسخ به تمام حس ها، يا مختص يك يا چندحس باشد.

   تدافع لمسی

 تدافع لمسی تمايل فرد به پاسخ بيش از حد به محرك حسی است (Ayezs,۱۹۶۴,۱۹۷۲b,۱۹۷۹). اين اختلال يكي از معمول ترین مشكلات يكپارچگی حسی است كه تعديل حسی را در برمی گيرد. افرادی كه دچار تدافع لمسی هستند، با تحريكات حسی اي كه برای افراد ديگر آزاردهنده نیست ناراحت و آزردهمي شوند. خصوصا تحريكات لمس سطحی بسيار آزاردهنده است. محركات آزاردهنده ی معمول عبارتنداز: پارچه هایی با جنس هاي خاص، چمن يا شن روي پوست(برهنه)، چسب يا رتگ روی پوست، حس ناشی از مسواک زدن يا شانه كردن مو، ونوعي از تركيب غذايي. پاسخ هاي معمول به اين محركات عبارتند از:

  • اضطراب
  • حواسپرتی
  • بي قراری
  • عصبانيت
  • كج خلقي
  • ترس و پريشانی

 
فعاليت های نظافت شخصی معمول مثل لباس پوشيدن،حمام كردن، آرايش كردن و غذا خوردن معمولا دچار مشكل مي شوند. فرد ممكن است از فعاليت هاي كلاس درس مثل نقاشی با انگشت،آّب ياشن بازی، و كاردستی اجتناب نمايد. شرايط اجتماعی اي كه نياز به ارتباط نزديک با افراد ديگر دارد، مثل بازي با كودكان ديگر، ايستادن در صف احساس ناراحتی ايجاد مي كند و ممكن است سبب رفتارهاي هيجانی تکانشی گردد. بنابراين برنامه هاي معمول زندگی مي تواند براي كودكان دچار
تدافع لمسی و نيز والدين آنها ضربه ای شديد باشد. ممكن است معلم و دوستان كودک به اشتباه او را ناسازگار، پرخاشگر يا لجباز بدانند.براي افرادی كه دچار تدافع لمسی هستند كنار آمدن با اين مساله كه افراد ديگر حس ناراحتي آنها را درك نمي كنند و يا از شرايطی كه براي آنها رنج آور است لذت می برند، بسيار سخت است. كودكی كه دچار اين اختلال است ونمي تواند آن را بيان كند يا حتی مشكل را تشخيص نمی دهد، حس اضطراب و نااميدی طاقت فرسايی دارد، بر رفتار كاری او تاثير مهمی می گذارد.
 كاردرمانگری با كودک دچار تدافع لمسی كار می كند بايد از محركات حسی ای كه برای او ناخوشايند هستند، و نيز محركاتي كه به خوبی تحمل می كند،آگاه باشد. معمولا لمس سطحی آزاردهنده است خصوصاً در مناطق حساس بدن مثل صورت ، شكم ، كف دست وکف پا. معمولاً كودك محرك لمسی اي كه توسط خودش ايجادشود را بهتر تحمل مي كند تا محركاتی كه توسط  ديگران ايجادمي شود. در صورتي كه كودک منبع تحريک را نبيند تحريكات آزاردهنده تر خواهند بود. اكثر افرادي كه دچار تدافع لمسی هستند با تحريک فشار عمقی احساس راحتی مي كنند و در صورتي كه روی قسمتی از پوست كه تحريك شده فشار عمقی واردشود احساس رهایی از محرک آزاردهنده خواهند داشت. اطلاع از ويژگی هاي تدافع لمسی به كاردرمانگر كمک مي كند تا راهكارهای لازم را به كمك به كودك و افراد ديگری که با او در ارتباط هستند،  براي كنار آمدن با شرايط موجود ارائه نمايد. براي مثال كاردرمانگر به معلم پيشنهادمي كند كه اگر لازم است كودک لمس شود، بهتراست لمس همراه با فشار در برابر ديدگان كودک باشد تا لمس سطحی در پشت كودک.

ناامنی جاذبه ای                            

ناامنی جاذبه ای نوعي از پاسخ بيش از حد به حس تعادل خصوصاً حس هاي ناشي از ارگان های اتولويت كه به حركات خطی در فضا و نيروی كشش جاذبه مربوطمي شود، مي باشد(Ayers۱۹۷۹). كودكاني كه دچار اين مشكل  هستند نسبت به جاذبه احساس ناامنی دارند و هنگام انجام فعاليت های حركتی معمول دچار ترس مي شوند. تغيير وضعيت سر در فضا و حركت به خصوص حركت به عقب و يا بالا براي اين كودكان ناراحت كننده است ترس از ارتفاع، حتي ارتفاع كم از سطح زمين، مشكل شايعي است كه با اين اختلال مرتبط است .
كودكاني كه دچار
ناامنی جاذبه ای هستند، معمولاً علائم ترس بيش از حد، اضطراب با اجتناب در برابر پله ها، پله برقی، آسانسور، وسايل بازی متحرک یا مرتفع وسطوح ناهموار يا غير قابل پيش بينی، نشان مي دهند. در برخي از كودكان احساس  ناامني آن قدر زياد است كه فقط يك تغيير كوچك از يك سطح به سطح ديگر مثلا پايين آمدن از لبه ی جدول يا از پياده رو به زمين چمن، باعث اضطراب بيش از حد يا ترس و وحشت ناگهانی در آنها مي گردد.
واكنش هاي شايع در اين كودكان عبارتند از : ترس بيش از حد هنگام حركت آرام یا هنگامي كه انتظار حركتی را دارند و اجتناب از حركت نوساني (کج شدن) سرشان در صفحات مختلف(خصوصاً به سمت عقب)آنها ترجيح مي دهند كه آرام و با دقت حركت كنند و از شركت در بسياری از فعاليت های حركتی درشت اجتناب می نمايند. بيشتر اين كودكان زمانی كه در يك فعاليت حركتی مثل تاب خوردن شركت می كند از بلندكردن پاهايشان از روی زمين اجتناب می كنند. اين كودكان اغلب علاوه بر بيش پاسخ دهی به تحريكات تعادلی علائم
حس عمقی ضعيف را نيز دارند.

 

بيش پاسخ دهی در ديگر مداليته های حسی

 بيش پاسخ دهی در حس های ديگر نيز مي تواند تاثير مهمی در زندگي فرد بگذارد. براي مثال واكنش بيش ازحد به صداها، بوها و طعم ها معمولاً براي كودكاني كه حساسيت زيادي دارند مشكل زا است. اين نوع مشكلات مثل بيش پاسخ دهي به لمس و حركت، ممكن است باعث ناراحتي،  اجتناب، حواسپرتی و اضطراب گردد. بيشتر مردم صداهاي بلندي را كه در جشن تولدها، گردشگاه ها، زمين هاي بازي، جشنواره ها هست را صداهاي شادي مي دانند اما اين صداها براي كودكي كه تدافع شنيداري دارد آزاردهنده اند.محيط شلوغ و ريخت وپاش و ناآشنا ممكن است اضطراب زيادي براي كودك دچار تدافع ديداري ايجاد كند. همين طور، تنوع طمع ها و بوها كه دربرخي محيط ها وجود دارد ممكن است براي كودكي كه دچار بيش پاسخ دهي به اين سيستم ها است آزاردهنده باشد.

 
مشكلات تمييز ودرک حسی

سيستم عصبي محرك حسي وارده را تمييز و سازماندهي ميكند و دروندادهايي كه بايد براي مهارتها استفاده شوند را تعيين ميكند.كه اشكالات در تمييز حسي به سيستم حسي خاص تمايل دارد، اگرچه خيلي از مواقع بيشتر از يك سيستم بهم ريخته است. اشكال در تمييز حسيدروندادهاي حسي خاص در نقايص در كيفيت يا اجراي فعاليتهاي مهارتي مرتبط با آن  سيستم حسي نمود مي يابد. سازماندهي ناكارآمد یا نادرست از انواع اختلالات يكپارچگي حسي است. (براي مثال: دشواري در تمايز يك محرك از محرك ديگر يا دشواری در درک رابطه ی فضایی یا زمانی محرک ها). یک مثال کلاسیک از درگیری سیستم بینایی كودكي است كه مبتلا به اختلال یادگیری است و در تشخیص از d مشكل دارد. كودكي كه مشكل تمييز شنيداري دارد، ممكن است نتواند تفاوت بين صداي لغات tall, doll را تشخيص دهد. كودكي كه مشكل درك لامسه دارد ممكن است نتواند تفاوت بين بلوک مربع و شش ضلعي را بدون ديدن وبا لمس آن تشخيص دهد.
برخي از كودكاني كه مشكلات دركي دارند، مشكل تعديل حسي ندارند. در حاليكه مشكلات دركي اغلب همراه مشكلات تعديل حسي وجود دارند. اين بدين معناست كه اين دو نوع مشكل به هم مرتبط اند. كودكي كه اغلب محرك ها را ثبت نمی كند، احتمالاً به دليل فقدان تجربه ي تعامل با اطلاعات حسي در مهارت هاي دركي دچار مشكل خواهد بود. برعكس، كودكي كه تدافع حسي دارد ممكن است انرژي زيادي براي اجتناب از محرك حسي خاصي صرف كند. واكنش هاي تدافعي توجه به خصوصيات جزئي محرك را دشوار مي سازد و در نتيجه مانع درك مي گردد. مشكلات تمييز يا درك ممكن است در هر يك از سيستم هاي حسي رخ دهد. اين مشكلات توسط تست استاندارد به خوبي تشخيص داده مي شوند، بجز مورد حس عمقي كه اندازه گيری آن به روش استاندارد مشكل است . به نظر می رسد که اختلال در انجام مهارتهاي وضعيتي ناشی از نقص در تمميزحسي دروندادهاي تعادلي و عمقي باشد. رشد تون عضلاني، توانايي گرفتن و حفظ وضعيت بدني بر خلاف جاذبه درProne يا Flexion، بكارگيري واكنشهاي تعادلي، مكانيسمهاي وضعيتي مهم براي حركت مهارتمندانه است. اين مكانيسمهاي وضعيتي ثبات مكانيكي بدن را جهت انجام اعمال هماهنگ و مهارتمندانه فراهم می نماید. مشكلات تمييز و درك لامسه
ضعف درك لامسه از مشكلات شايع در يكپارچگي حسي است. كودكاني كه دچار اين اختلال هستند در تفسير محركات لمسي به طور دقيق وموثر ناتوانند. براي مثال، اگر شي اي برپشت آنها كشيده شود، در تشخيص محل دقيق آن مشكل دارند و يا نمي توانند با استفاده از استرگنوز شي اي را كه نمي بيند دستكاري كنند. اختلال در درك لامسه سبب نقص مهارت هاي حركتي ريز مي گردد، بخصوص اگر همزمان تدافع لمسي هم وجود داشته باشد(case smith ۱۹۹۱).
سيستم لامسه مداليته ي مهمي براي يادگرفتن در دوران نوازدي است. اكتشافات لمسي با استفاده از دست و دهان اهميت ويژه اي دارند.اگر درك حس لامسه مبهم و ناكارآمد باشد، كودك نمي تواند خصوصيات متفاوت اشياء و سطوح را بياموزد و رشد مهارت دستكاري اشياء كه براي فعاليت هایي مثل وصل كردن قطعات اسباب بازي ها، بستن دكمه يا گيره، بافتن موها يا تيله بازي لازم است، دچار اشكال خواهدشد. درك ناكافي از محرك لامسه همچنين فیدبک لازم براي هدايت دقيق فعاليت هاي حركتي مثل نوشتن با مداد، استفاده از قاشق يا نگه داشتن كاغذ با يك دست هنگام قيچي كردن با دست ديگر، را دچار مشكل مي كند. درك لامسه با درك بينايي مرتبط است . بنابراين وجود مشكل همزمان در دو حيطه بسيار شايع است و اينكه اين كودكان همزمان مشكل هماهنگي چشم و دست دارند عجيب و دور از ذهن نيست. يكي از يافته هاي قابل توجه در مطالعات در زمينه ي تست هاي يكپارچگي حسي، ارتباط بين درك لامسه و برنامه ريزي حركتي است كه در مطالعات مختلف تكرارشده است.
Ayers۱۹۶۵,۱۹۶۶,۱۹۷۱,۱۹۷۲b,۱۹۷۷,    (Ayers,Mallour,۱۹۸۷&wendler,Malligan۱۹۹۸)
اين يافته ها سبب شد كه آيرز اين فرضيه را مطرح  كند كه درك لامسه نقش مهمي در توانايي برنامه ريزي اعمال دارد. او اين مساله را مطرح كرد كه سيستم لامسه مسئول رشد Body scheme است كه زيربناي  مهمي براي برنامه ريزي حركتي (praxis) است. معمولا درك لامسه به حدي اتوماتيك انجام مي شود كه زماني كه دچارنقص گردد، انرژي زيادي براي جايگزيني  راهكارهاي جبراني صرف مي شود. مثل كودكي كه نمي تواند دستكاري دقيق لازم براي بستن دكمه بدون نگاه كردن به آن را انجام دهد. از آنجايي كه كودك نياز به هدايت بينايي جبراني دارد. فعاليت بستن دكمه كه معمولا به سرعت و اتوماتيك  انجام مي شود به فعاليتي خسته كننده و نااميد كننده تبديل مي شود. وجوب استفاده از اين گونه راهكارهاي جبراني در طول روز باعث مي شود كودك نتواند به اجزاء پيچيده تر مفهومي و اجتماعي وظايف و موقعيت ها توجه كند.

مشكلات حس عمقی

نوع ديگري از مشكلات دركی حس عمقي است كه از عضلات و مفاصل برآمده و مغز را از موقعيت اعضاي بدن اگاه مي نمايد. كودكاني كه اطلاعات موثقي در مورد وضعيت بدن دريافت نمي كنند، معمولا ناشي (clumsy)، حواسپرت و دست وپاچلفتي به نظر مي رسند. اين كودكان هم مانند بچه هايي كه درك لامسه ي ضعيفي دارند بايد به اشارات بينايي يا ديگر راهكارهاي شناختي (مثل دستورات كلامي) اتكا كنند تا بتوانند بخش هاي ساده ي كار مثل نشستن روي صندلي یا استفاده ي صحيح از چنگال را انجام دهند. از ويژگي هاي ديگر كودكان دچار حس عمقي ضعيف به كار بردن نيروي خيلي كم يا خيلي زياد در فعاليت هاي مثل نوشتن ، دست زدن، راه رفتن يا تايپ كردن است. شكستن اسباب بازي ها، برخورد به افراد و برداشت غلط از حريم شخصي انواع ديگر مشكلات ناشي از حس عمقي ضعيف هستند كه تاثير عميقي بر تعاملات اجتماعي مي گذارند. بيشتر بچه هايي كه مشكلات حس عمقي دارند به دنبال فراهم کردن تحريكاتي مثل فشار سخت بر روي پوست يا فشار و كشش مفصلي هستند اين رفتارهاي حس طلبانه ممكن است تلاشي براي كسب فیدبک بيشتر در مورد موقعيت بدن باشد و يا ممكن است نشاندهنده ي كم پاسخ دهي همزمان به حس هاي لامسه و عمقي باشد بهرحال اگر اين رفتارها به روش غير جامعه پسند و يا در زمان نامناسب رخ مي دهد مثل تكيه دادن به كودك ديگر هنگام بازی های چرخشی (مثل عمو زنجیرباف) يا آويزان شدن از در، در مدرسه، ممكن  است به غلط رفتار كودك خودسرانه و مخرب تعبير شود.

مشكلات درک بينايی

درك بينايي  فاكتور مهمي در عملكرد موثر براي بسياري از بازيهاي ساختاري و حركات ظريف مي باشد. مشكلات درك بينايي عمدتا در كودكان متبلا به اختلالات يكپارچگي حسي، ديده مي شود به خصوص زماني كه درك لامسه ي ضعيف يا ديس پراكسي نيز وجود داشته باشد.
Ayers۱۹۶۵,۱۹۸۹,  Ayers ,Mailloux, &wendler۱۹۸۷))                                     
 (Handerson,pehoski,Murray (۲۰۰۲ به ارتباطات  گسترده بين  توانايي هاي بينايي-فضايي و عملكردهايي مثل مشت كردن دست، تعادل، جابجايي، ساختن و شناخت اشاره نمودند. اين نويسندگان معتقدند كسب  نمرات پائين در تست درك بينايي ممكن است به دلايل مختلفي باشد و در بعضي موارد ممكن است نشان دهنده ي مشكلي باشد كه درمانگر آن را نشانه ي اختلال يكپارچگي حسي نداند. رويكرد درماني كلاسيك يكپارچگي حسي، براي اين كودكان مناسب نيست و درمانگر ممكن است رويكرد درماني ديگري انتخاب كند مثل تمرين درك بينايي، استفاده از راهكارهاي جبراني يا تمرين مهارت در حرفه اي خاص.

مشكلات درکی ديگر

ابعاد بسيار ديگری از درك و تمييز حسي وجود دارد. براي مثال درك حركت در فضا شامل يكپارچگي وستيولار عمقي و بينايي است و ممكن است در كودكان مبتلا به مشكلات وستيولار-عمقي آسيب بيند. درك شنيداري عملكرد مهمي است كه ممكن است دربرخي از كودكان متبلابه اختلالات يكپارچگي حسي دچار آسیب شود.
 

 

تمرینات بهبود وضعیت یکپارچگی حسی در کاردرمانی آریان
 

 نقايص در كنترل وضعيتي  


اختلال در ممكن است بعنوان تون عضلاني پايين، استابيليتي ضعيف واكنشهاي تعادلي ضعيف و مشكل در گرفتن و حفظ پوسچرهاي بدن خلاف جاذبه در Extension و Flexion ديده شود. بطور عمومي، پاسخهاي پوسچرال تمييز موثر دروندادهاي تعادلي و عمقي وابسته است. 


"پراكسی Praxis "


پراكسي يك فرآيند شناختي است كه به كودك اين امكان را ميدهد كه به صورت كارآمد با اشياء و محيط تعامل داشته باشد. در اين جا سه فرآيند عملي بنيادي وجود دارد: ايده سازي يا تصور كردن عمل يا تعامل خواسته شده، برنامه ريزي حركتي طرح عمل، و اجراي حركتي برنامه توسط خودش. در كودكي كه بصورت معمولي رشد كرده است، اين فرآيند عملي پديدار شده و بدون تقلا براي برخورد با چالشهاي حركتي روزمره و توليد پاسخهاي تطابق يافته به تغييرات محيطي، انجام ميشوند.مهارتهاي عملي به فرد اجازه ميدهند كه بطور معني داري با نيازهاي محيطي تعامل كرده، پاسخ تطابق يافته ارائه دهد و در مهارتها، وظايف و فعاليتهاي روزانه درگير شود.


اختلالات پراكسی


مشكلات پراكسي بسيار متنوع هستند و ممكن است با ايده سازي براي عمل در محيط، مشكل در فعاليتهاي مختلف، ترتيب گذاري كارها، هماهنگ كردن هر دو سمت بدن، برنامه ريزي اعمال، حل مشكل و يا سازماندهي اعمال، مشخص مي شود.كه شامل

۱.   مشكلات ايده سازي:اشكلات ايده سازي با مشكل در توليد ايده براي عمل در محيط يا تعامل با اشياء مشخص ميشود. كودكان با مشكلات ايده سازي ممكن است در شناختن آنچه بدنشان ظرفيت را دارد، يا آنچه كه ميتوانند با اشياء در زمينه محيطشان انجام دهد ، مشكل داشته باشند.

۲.  مشكلات برنامه ريزي حركتي: اشكلات در برنامه ريزي حركتي با اشكال در آگاهي بدني، مشكلات برنامه ريزي و ترتيب گذاري، مشكلات فيدبك توليد شده ي وابسته به عمل، مشخص شوند.

۳.  مشكلات هماهنگي دوطرفه: اشكلات هماهنگي دوطرفه با اشكال در استفاده هر دو سمت بدن باهم بصورت كارآمد، رد شدن از خط وسط، هماهنگ كردن اندامهاي فوقاني و تحتاني، و همچنين چرخش تنه مشخص ميشود.

۴.      مشكلات ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل: اشكال در ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل با مشكلات در كامل كردن فعاليتهايي كه شامل نظمي از وقايع در محيط هستند، و توانايي تطابق فعاليت براي مواجه با اين شرايط ، مشخص ميشوند. مشكلات ترتيب گذاري طرح ريزي شده ي عمل بصورت ابتدايي در فعاليتهايي كه كيفيت بالاي فضايي و Temporal دارند، ديده ميشود. "


ارزيابی عملكردهای يكپارچگی حسی

ارزيابي يكپارچگي حسي مانند ديگر حيطه هاي مورد ارزيابي در كاردرماني نياز به يك رويكرد چند جانبه دارد تا بتواند مشكلات موجود در فرد را نه تنها در ارتباط با خود او بلكه با توجه به خانواده و محيط زندگي او تعيين نمايد. ارزيابي كاردرمانگر با توصيف كلي از كودك و خانواده با تاكيد برنگراني ها و انتطارات آنها در مورد شركت كودك در فعاليت هاي روتين، شروع مي شود. براي اينكه درمانگر تشخيص دهد كه آیا كودك دچار اختلال يكپارچگي حسي است؟ و اگر چنين است ماهيت مشكل چيست؟ و درمان پيشنهادي كدام است؟ ابزار متنوعي وجود دارد ابزارهاي ارزيابي اي كه كاردرمانگران به كار مي برند عبارتند از : مصاحبه ها، پرسشنامه ها، مشاهدات رسمي و غيررسمي، تست هاي استاندارد. سرويس ها و منابع در دسترس ومناسب براي خانواده را نيز در نظر مي گيرند. 

مصاحبه ها وپرسشنامه ها


اولين قدم هنگامي كه كودك به شما ارجاع شده است مصاحبه با خانواده است. از مراحل رشدي كودك سئوال كنيد(اغلب كودكان رشد مهارتهاي حركتي درشت را دارند اما مهارت و هماهنگي و سرعت لازم را مطابق سن ندارند و مهارتهاي ريز نيز توسعه نيافته و كودك نسبت به ساير همسالانش كند تر است كه ميتواند نشانه اي از مشكلات پراكسي باشد.) از رفتارهاي كودك در خانه ، مدرسه، زمين بازي، پارك ، و....بپرسيد. گاه معلم مدرسه به مادر گفته كودك نمي تواند در صف بايستد يا در كلاس كنار كودكان ديگر بنشیند.( ممكن است تدافع لمسي وجود داشته باشد!) حواستان باشد در مورد مسائل استرس آور به صورت ظريفي سئوال كنيد . مثل زماني كه يك بحران عاطفي (مثل طلاق يا مرگ) همزمان با شروع مشكل وجود داشته باشد. در اين جا فقط به جند پرسشنامه و تست ارزيابي اشاره ميكنيم (كه ميزان در دسترس بودن آنها در ايران را نيز مد نظر داريم)
۱.     پرسشنامه ي وضعیت حسي (دان۱۹۹۹) . در ايران پرسشنامه وجود دارد اما تفسيرش وروش نمره دهي را نداريم.

۲.     ارزيابي ميلر براي كودكان پيش دبستاني (Miller۱۹۸۸) شامل تست هاي استرگنوز، درك لامسه و چند عملكرد
وستيولار مي باشد.

۳.     تست مهارت حركتي بروئینينكز- اوزرتسكي (بروئینينكز۱۹۷۸) مهارت هاي حركتي ريز و درشت (مثل هماهنگي دوطرفه) مرتبط با عملكرديكپارچگي حسي را ارزيابي مي كنند. (در دسترس و قابل خريداري)

۴.     تنها مجموعه ي تست استانداردي است كه اختصاصا براي ارزيابي يكپارچگي حسي طراحي شده است. SIPTاز يك سري تست تشكيل شده كه ايرز در سال ۱۹۶۰ طرح نمود. ۱۷ تست آن پردازش حس لامسه ، وستيولار و عمقي ، درك شكل و عمق و هماهنگي چشمي- حركتي، يكپارچگي دو طرفه و توانايي ترتيب دادن و پراكسيس (برنامه ريزي حركتي) را ارزيابي مي كنند. (Ayers&marr۱۹۹۱) ارزيابي SIPT، ۲ساعت و نمره دهي آن ۴۵-۳۰ دقيقه طول مي كشد. نمرات تست و رفتارهاي كودك حين انجام تست در نهايت با تمام اطلاعات دیگر بدست آمده از تست كنار هم قرارداده شده و در مورد وضعيت عملكرد يكپارچگي حسي كودک نتيجه گيري مي شود (در دانشگاه وجود دارد)

در كل استفاده از تستها به دلايلي( زمان بري و هزينه بري) چندان رواج ندارد به ارزيابي باليني اشاره ميكنيم كه كاربردي تر و بي هزينه تر است!

 

                                                                         
   مداخله درمانی يكپارچگی حسی 

مداخله درماني يكپارچگي حسي هنر وعلم است.  مداخله درماني يكپارچگي حسي شكل منحصر بفردي از درمانهاي حسي حركتي در تعاملش با استفاده محيط خاص شده و برانگيختن پاسخ تطابق يافته است. با اين تعريف اين درمان استفاده از فعاليتهايي كه براي كودك معني دار ، فراهم كننده ي درونداد حسي ،دعوت كننده برنامه ريزي و توليد كننده پاسخ تطابق يافته است. اغلب اين فعاليتها شامل استفاده از محيطي معلق شده است. در صورتي كه پاها روي زمين باشد برخي منابع آن را درمان حسي حركتي مينامند.


اصول درمان

مداخله درماني با مبناي يكپارچگي حسي اوليه بر روي ۶ اصل بنا نهاده شده است.

۱.  هدف گذاري
مداخله درماني يكپارچگي حسي با ارزيابي و مشخص كردن اهداف درمان شروع ميشود. كه توسط مشخص كردن جنبه هاي مختلف اختلال يكپارچگي حسي كه حيطه هاي اجرايي فعاليتها را تحت تاثير قرار داده و از نظر والدين / مراقبين و كودك مهم است ، انجام ميشود. اغلب مداخله با مشخص كردن مشكلات تلفيق حسي مانند تدافع لمسي و شنوايي شروع ميشود و با مشخص كردن مشكلات تمييز حسي ادامه مي يابد. رشد كنترل وضعيتي و ثبات و طرحواره بدني بر روي شالوده هاي تمييز حسي قرار ميگيرد كه در ارتقائ پراكسي ادامه مي يابند. 


۲.  درمان كودك - رهبري و ارتباط درماني


متخصيص كاردرماني بايد بياموزند كه بعنوان يك شريك با كودك در فرآيند درمان هستند. نقش متخصص كاردرماني تسيهيل كننده اعمال كودك، برپاكننده محيط و وظايف تعديل شده، راهنمايي تعاملات است. ارتباط درماني به كودك اجازه ميدهدكه احساس امنيت را براي كشف محيط و خطر كردن براي انجام كارها ميدهد. 

۳.  ميل درونی و چالش دقيق


درمان يكپارچگي حسي بر روي ميل دروني كودك يا انگيزه ذاتي براي تعامل با محيط وتوليد استفاده از آن جريان مي يابد.كودكان جذب فعاليتهايي ميشوند كه دروندادهاي حسي را سازمان ميدهند و يك چالش بدست آوردني را ارائه ميكنند. متخصص كاردرماني اجراي كودك را چارچوب بندي ميكنند تا چالشي را فراهم كنند كه مهارتهاي كودك را فراتر از توانايي هاي فعلي اش گسترش دهند. هنگامي كه يك هماهنگي توانايي كودك و مطالبات فعاليت وجود دارد، چالش دقيق فراهم شده است. كودك احساس ماهر بودن ميكند و وارد جريان فعاليت شده يا كاملا درگير آن ميشود. 

۴.  محيط امن


درمان يكپارچگي حسي فرصت خطر كردن را براي كودك در يك محيط امن رواني و عاطفي فراهم ميكند. درمانگر به اندازه اي نزديك كودك قرار ميگيرد كه بعنوان شريك فعال در فرآيند درمان باشد و از صدمه ديدن جلو گيري كند و آنقدر دور ايستاده است كه به كودك اجازه دهد كه خود رهبر باشد و چالشها را در يك محيط امن تجربه كند. يك محيط امن فيزيكي فضاي مناسب و سيستم هاي معلق كننده و كف پوشها را فراهم كرده و سازمان يافته است.

۵.  لذت بخش بودن


آيرز (۱۹۷۳) بيان كردكه هدف نهايي درمان يكپارچگي حسي چه چيزي ميخواهد و ميتواند باشد، خودشرا به صورت معني داري هدايت كند و با رضايت به مطالبات محيطي پاسخ دهد. در بهترين حالتش، درمان يكپارچگي حسي لذت بخش و شبيه بازي است. متخصيص كاردرماني لذت، خوشي، و كاوش در بازي تخيلي و خلاقانه و رقابتهايي بازيگونه تسهيل ميكند.براي مثال هنگامي كه درمانگر نقشي با قدرت كمتر يا بدون قدرت دارد كه به كودك اجازه ميدهد كه شريكي موفق در بازي باشد، كودك احساس قدرت كند. 

۶.  Artful Vigilance 


در مداخله يكپارچگي حسي، متخصص كاردرماني به عنوان Artful Vigilance يا برقراركننده تعادل بين نيازهاي كودك براي ساختن و كاوش آزادانه و آغاز و انتخاب فعاليتها عمل ميكند. درمانگر به عنوان يك رهبر غير متجاوز براي بيش بيني كردن نيازها، ارزيابي نحوه ي اجرا، تطابق محيط و فراهم كننده چالشهاي دقيق نقش دارد. 

مداخلات برای جنبه های خاص از اختلالات

دروندادهاي حسي در روشي كنترل شده وبر اساس توانايي كودك براي جذب اطلاعات حسي با شرايطي ازتوالي، مدت زمان، ريتم يا شدت دروندادها ، فراهم ميشود. دروندادهاي حسي كنترل شده و محيط درماني ساختار يافته خود تنظيمي را بر اساس توانايي كودك براي دست يافتن و حفظ پنجره ي انعطاف پذيزي از هموستازي تسهيل ميكند.

درمان اختلالات تعديل حسی


هدف درمان مداخلات يكپارچگي حسي تسهيل توانايي كودك دست يافتن و حفظ وضعيت هموستازي عملكردي و انعطاف پذير است. 

درمان تدافع لمسی 


اغلب مداخلات براي كاهش تدافع لمسي با كاهش پاسخ به محرك مضر با فراهم ساختن لمس فشاري عمقي و دروندادهاي عمقي براي كاهش تدافع ،به هدف ميرسند. فعاليتهاي لمس فشاري عمقي مانند براشينگ بازوها يا پاها اغلب موثرند. اگرچه فعاليتهاي عمقي كه فراهم كننده مقاومت فعال هستند، اغلب بسيار سازمان دهنده هستند مانند: چسبيدن تاير آويزان. دروندادها اغلب هنگامي موثرندكه توسط خود كودك در يك فضاي آرام محصور اجرا شود.

درمان عدم تحمل حركت


هدف مداخله تسهيل تحمل كودك در تجارب حركتي معمول است . درمان شامل فراهم ساختن حركات خطي ( افقي و عمودي) كه تحمل شوند، فعاليتهاي عمقي مقاومتي است. 

درمان نا امني جاذبه اي


اين نا امني در حركات اغلب ناشي از مشكل تعديل سازي است، اما ممكن است ناشي از يكپارچه سازي ضعيف چند درونداد حسي مانند دروندادهاي تعادلي، عمقي، و بينايي باشد. در درمان ابتدا بايد به ترس كودك احترام گذاشت و نبايد به اجبار و فشار حركتي را به او تحميل كرد. فعاليتهاي ابتدايي بايد تاپ خوردن در يك تاپ با فريم و امن و نزديك زمين باشد. مانند تاپ تخت يا گلايدري.